提请类型:纳税人提请
纳税人名称
纳税人识别号
所属税务机关
纳税人经营地址
登记注册类型
法定代表人
办税人员
纳税人丢失被盗发票信息
发票种类
发票代码
是否空白发票
本数
份数
发票起号
发票止号
丢失、被盗原因:
(签章)
法定代表人(负责人): 办税人员: 年 月 日
税源管理部门意见:
经办人:
负责人:
年 月 日
发票管理部门意见:
主管局长:
(公章)
本表为A4竖式